Wniosek o udostępnienie informacji publicznej

DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko i Imię / Jednostka: ......................... .....................................................

Nr PESEL / REGON:............................................................................................

Adres: ......................................................................

Nr telefonu: ..............................................................

WNIOSEK

O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r. (Dz. U. Nr 112, poz. 1198) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*

ٱ   dostęp do przeglądania informacji w urzędzie

ٱ  kserokopia

ٱ  pliki komputerowe

RODZAJ NOŚNIKA:

ٱ   dyskietka 3,5

ٱ   CD-ROM

FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:

ٱ   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres ....................................................

ٱ   Przesłanie informacji pocztą pod adres** ......................................................................
..........................................................................................................................................

ٱ   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. (Dz.U. .Nr 133  poz 883.z późn. zm.)

.....................................................                        ........................................................

Miejscowość, data                                      podpis wnioskodawcy

Uwagi:

* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem

** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej

Urząd zastrzega prawo pobrania opłaty od informacji udostępnionych zgodnie z art. 15 ustawy o dostępie do informacji publicznej